2

    首次病程记录

    20年月日0057

    病例特点

    1患者，男，45岁;

    2临床表现突发右侧腰痛伴排尿不畅5小时

    3既往既往有双肾结石手术病史，肾功能不全病史，无“糖尿病”、“高血压”，无“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史，无外伤史，无药物、食物过敏史，预防接种史不详

    4查体四测正常，神清合作，强迫体位，急性痛苦病容，颈软，双肺呼吸音清，心，腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音可。双肾区无隆起，未扪及包块，右肾区叩击痛，右侧输尿管行径压痛，左侧，膀胱区稍膨隆，轻压痛、双对称，双大小形态正常。

    5辅助检查缺。

    拟诊讨论

    右侧腰痛查因结石梗阻尿路感染

    诊断依据患者，男，45岁因突发右侧腰痛伴排尿不畅5小时入院。查体双肾区无隆起，末扪及包块，右肾区叩击痛艹，右侧输尿管行径压痛，左侧，膀胱区稍膨隆，轻压痛。辅助检查缺。慢性肾功能不全，既往病史支持诊断

    鉴别诊断：阑尾炎好发于中老年，亦表现为右侧腰腹痛，阑尾彩超，腹部可协助鉴别。

    三、病例分型型。

    四、诊疗计划

    1泌尿外科护理常规，一级护理，普食

    2急诊完善三大常规，肝肾功能，血糖，电解质，血脂，凝血时间，尿液培养，输血前常规检查

    3完善胸片，心电图，腹部，等相关检查

    4抗感染，解痉，止痛，利尿等对症支持治疗

    3

    20年月7日1636主治医师查房记录

    今日查房，患者诉症状较前明显缓解，但仍有腰痛，腹胀不适感，伴恶心食欲下降，无畏寒发

    热，一般情况欠佳。体查双肾区无隆起，未扪及包块，右肾区叩击痛，右侧输尿管行径压痛，

    左侧，膀胱区空虚，已留置导尿，尿管通畅，尿液内大量胀渣。血常规白细胞数173610，

    中性粒细胞数156610/4，中性粒细胞百分比902，血红蛋白126g/，电解质钠1324/，

    肾功能5项尿素氮1151/，肌酐39，7u/，尿酸501u/，肝功能，凝血功能，感染性疾

    病筛查未见明显异常，20190417线计算机体层螺旋平扫等1、右侧输尿管上段及右肾多发结石并右肾重度积水扩张，左肾多发结石并肾积水扩张。2、胆囊结石可能。3、腹水、盆腔积液。4

    脾大，前列腺钙化，需结合临床。5、双侧腺外形稍大，需结合临床及相关检查。6、所示部分肠管

    积气及气液平面，反射性肠淤积肠梗阻需结合临床。20190417胸部正侧位1、心、肺、

    膈未见明显异常。2、双肾结石。心电图未见明显异常。请唐祁主治医师查看病人，综合病人本次及既

    往病史、入院体查、专科检查等相关辅查检查，初步诊断考虑右输尿管上段结石并积水，双肾结石

    并重度积液，肾积脓肾功能不全，尿路感染。指示复查肾功能，电解质，继续抗感染，解痉，止痛

    利尿等对症支持治疗，遵执，续观

    3

    20年月7日1819术后首次病程记录：

    患者肌酐进行性增高，考虑梗阻加重，刚在局麻下行右侧经皮肾穿刺造瘘引流术。手术顺利，过程详见手术记录，术后行抗感染，补液，利尿，止血等对症综合治疗，继观

    4

    20年月8日0831主治医师查房记录

    主治医师查房，患者诉腰部疼痛不适缓解，仍有恶心不适，无畏寒发热，精神、睡眠、食纳欠佳。查体神清，双肺呼吸音清，心音可，心律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，膀胱区无明显隆起及压痛，尿管通畅，尿液淡红，造瘘管通畅，尿色暗红。唐祁主治医师查房后指示，治疗上继续抗感染、护胃、补液、利尿，解痉等对症支持治疗，复查血常规，肾功能，电解质，遵执

    4

    20年04月19日0833主任医师查房记录

    今日查房，患者诉症状较前明显缓解，无畏寒发热，精神、睡眠、食纳改善，一般情况可。神清，双肺呼吸音清，心音可，心律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，膀胱区无明显隆起及压

    痛。尿管，造瘘管通畅，尿色转淡。电解质钾30501/，钙207/，肾功能3项尿素氮

    154/，肌酐3545/，主任医师查房后指示肾功能较前好转，继续抗感染，补液，维

    持水电解质平衡等综合治疗，嘱患者，多饮水，继续卧床休息，遵执，继观

    5

    20年月1日0839

    患者诉偶发腰背部不适感，无畏寒发热，精神、睡眠、食纳可。神清，双肺呼吸音清，心音可，心律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，膀胱区无明显隆起及压痛。尿管，造瘘管通畅，尿液淡黄。肾功能3项肌酐1944u/电解质钾304/，钠1367/，考虑肾功能进一步好转，今日继续巩固支持治疗，继观

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