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    转科记录：

    患者姓名：，性别女年龄79岁，接收科室：腹部外科。

    主诉：皮肤瘙痒、浓茶样小便15天。

    入院时情况：，女性，79岁，因皮肤瘙痒、浓茶样小便5天入院，既往有“高血压病”病史。

    查体：362，96次/分，20次/分，115/76g，神志清楚，全身皮肤巩膜黄染，未见蜘蛛痣及肝掌，两肺呼吸音清，未闻及干湿性哪音。心率96次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及，肝区肾区无叩痛，移动性浊音，墨菲征，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，膝反射引出正常，病理征阴性

    辅助检查：20171023我院门诊急血常规白细胞数102610/，中性粒细胞数75710/

    1432，;肝功能急肝功能谷丙转氨酶2321/，谷草转氨酶1666/，白蛋白/球蛋白103，总胆红素

    1886u1/，直接胆红素1551u1/，间接胆红素335u1/，总胆汁酸1520u1/

    入院诊断1黄疽查因黄疸型肝炎2高血压病

    诊疗经过入院完善相关检查粪便常规隐血试验大致常规正常，尿常规胆红素3u1/，亚硝醇

    盐1，肝功能谷丙转氨酶2236/，谷草转氨酶1687，白蛋白377g/，白蛋白/球蛋白111，总

    红素1807u/，直接胆红素1521u/，间接胆红素286u1/，总胆汁酸1326u/，提示肝攻

    能受损，血型0型，阳阳性，心肌酶、电解质、凝血功能7项均大致正常，感染性疾病筛查乙肝五项、丙用

    抗体、ni、梅毒抗体、乙肝病毒定量大致正常，甲胎蛋白正常，胃肠道肿瘤标志

    99/724/125/癌胚抗原638ng/，糖类抗原724707/，余正常，20171024腾

    部1、心肺膈平片未见明显异常。2、胸椎退行性变。腹部彩超示肝内、外胆管扩张声像、主胰管扩张声像

    胆囊多发性结石并胆囊炎，行，见明显充血水肿，见一肿块，呈菜花状，插管进胰管，进胆管不

    易，取活检4块，腹部外科宾爱国主任会诊建议转科治疗，告知患者及家属愿意转科，予以转科，予办理

    目前情况患者诉仍皮肤瘙痒、尿黄，无发热、腹痛。体査生命体征平稳，神志清楚，两肺呼吸音

    清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，腹部无压

    痛，无反跳痛

    目前诊断1、壶腹部肿瘤2、胆囊结石并胆囊炎3、高血压病

    转科目的专科治疗

    注意事项追查病检、上腹部增强駟结果

    刚桂文波副主任医师代主治医师查房，患者诉仍皮肤瘙痒、尿黄，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无

    畏寒、发热。大便正常，小便色黄。体查92次/分，20次/分，160/70g，神志清楚，皮肤巩

    膜重度黄染，腹部平坦，未见明显肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋缘下未扪及

    无移动性浊音，肠鸣音正常。辅助检查，见明显充血水肿，见一肿块，呈菜花状，插管进胰管

    进胆管不易，取活检4块。20171027磁共振增强场强151、胆囊多发性结石并胆囊炎。2、肝内外脏

    管及胰管扩张，原因待查。尿常规胆红素3u

    1/，亚硝酸盐1，肝功能谷丙转氨酶226/，谷草转

    氨酶1687/，白蛋白377g/，白蛋白/球蛋白111，总胆红素1807u/，直接胆红素1521u/

    间接胆红素286u01/，总胆汁酸1326u/，提示肝功能受损。桂文波副主任医师查看病人后认为患者

    皮肤、巩膜黄染伴尿黄，体查皮肤、巩膜重度黄染。，见明显充血水肿，见一肿块，呈菜花状

    磁共振示1、胆囊多发性结石并胆囊炎。2、肝内外胆管及胰管扩张，原因待查。肝功能提示转氨酶、总

    胆红素及直接胆红素升高，考虑梗阻所致;综合考虑壶腹癌可能性大，指示追查病检结果，明确诊断

    行腹部检查，了解是否有肿瘤腹部转移，现予以异甘草酸镁护肝等对症支持治疗，密切观察病情变化，遵执。

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