20上腹部磁共振增强扫描报告：、胆囊多发性结石并胆囊炎、肝内外脏管及胰管扩张，原因待查。尿常规胆红素3u1/，亚硝酸盐1，肝功能谷丙转氨酶226/，谷草转氨酶1687/，白蛋白377g/，白蛋白/球蛋白111，总胆红素1807u/，直接胆红素1521u/，间接胆红素286u01/，总胆汁酸1326u/，提示肝功能受损。副主任医师查看病人后认为患者皮肤、巩膜黄染伴尿黄，体查：皮肤、巩膜重度黄染见十二指肠头明显充血水肿，见一肿块，呈菜花状改变磁共振示：、胆囊多发性结石并胆囊炎、肝内外胆管及胰管扩张，原因待查肝功能提示转氨酶、总胆红素及直接胆红素升高，考虑梗阻所致;综合考虑壶腹癌可能性大，指示：追查病检结果，明确诊断，行全腹部检查，了解是否有肿瘤腹部转移，现予以异甘草酸镁护肝等对症支持治疗，密切观察病情变化，遵执。

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    20年月日0903副主任医师查房记录：

    今随科主任副主任医师查房，患者诉仍有皮肤瘙痒、尿黄，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无畏寒、发热。大便正常，小便色黄。体查62次/分，20次/分，139/59g，神志清楚，皮肤巩膜重度黄染，腹部平坦，未见明显肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋缘下未扪及，无移动性浊音，肠鸣音正常。20一秒记住域名

    平扫及增强扫描：、胆囊结石，胆囊炎可考虑、十二指肠部肠管增厚并肝内外胆管扩张，十二指肠部肠管增厚病灶性质待定，需结合临床及其它相关检查考虑、下腹部子宫、附件、膀胱平扫增强未见异常。病检回报示11203：黏液腺癌。副主任医师查看病人后认为患者皮肤、巩膜黄染伴尿黄，体查：皮肤、巩膜重度黄染。见明显充血水肿，见一肿块，呈菜花状，磁共振示1、胆囊多发性结石并胆囊炎。2、肝内外胆管及胰管扩张，原因待查。20平扫及增强扫描：、胆囊结石，胆囊炎可考虑、十二指肠部肠管增厚并肝内外胆管扩张，十二指肠部肠管增厚病灶性质待定，需结合临床及其它相关检查考虑。肝功能提示转氨酶、总胆红素及直接胆红素升高，考虑胆道梗阻所致，结合病检结果，认为目前临床诊断：、壶腹部黏液腺癌、胆囊结石并胆囊炎、高血压病明确，科主任副主任医师指示：结合患者病检结果，壶腹部黏液腺癌诊断明确，有手术指征，可行胰十二指肠切除术，因手术创伤大，患者家属表示患者年龄大，耐受能力差要全家商量后再决定是否手术，现继续异甘草酸镁护肝等对症支持治疗，密切观察病情变化，遵执。

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    到现在为止，终于是明确了临床诊断，下一步就是治疗的抉择。外科手术切除？术胆管支架植入术？放弃治疗？

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