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    首次病程记录：

    一、病例特点

    1患者龙，女性，75岁。

    2临床表现黑便5天，呕血1时。

    3既往3年前有“上消化道出血”病史于市中心医院住院治疗，具体出血原因不明，否认“糖尿病、高血压、冠心病”病史，无“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，预防接种随史不详，无外伤史，无手术史，有输血史具体量不详，否认药物、食物过敏史。

    4查体365，90次/分，20次/分，9560g，神志清楚，重度贫血貌，险结膜苍白，两肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音。心率90次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平软，脐周轻压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，肝区肾区无叩痛，移动性浊音，墨菲征，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，膝反射引出正常，病理征阴性。

    5辅助检查暂缺

    二、拟诊讨论

    1诊断及诊断依据

    、上消化道出血查因消化性溃疡胃癌老年女性患者，因“黑便5天，呕血1时”入院，体查：重度贫血貌，险结膜苍白，腹部平软，脐周轻压痛，无反跳痛。予以完善电子胃镜检查可协助诊断。

    、失血性贫血老年女性患者，因“黑便5天，呕血1时”入院，体查重度贫血貌，睑结膜苍白。予以完善血常规检查可协助诊断。

    2鉴别诊断食道静脉曲张破裂出血表现为呕血和黑便，多有慢性肝病病史或已诊断考虑肝硬化病史，腹部彩超可见肝弥漫性病变，目前不考虑。

    三、病例分型型。

    四、诊疗计划

    1告病危，入住病房，特级护理，禁食

    2完善相关检查三大常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心肌酶、淀粉酶、感染筛查、电子胃镜、腹部彩超/等

    3治疗上予以抑酸、收缩内脏血管、补液、维持水电解质平衡等对症支持治疗，必要时行介入或外科手术治疗

    4请上级医师指导诊治。

    4

    主任查房记录入区记录抢救记录：

    患者龙，老年女性，75岁，因“黑便5天，呕血1时”于20年月日收入消化内科治疗，因病情危重于月日2005入监护治疗。既往3年前有“上消化道出血”病史于市中心医院住院治疗，具体出血原因不明，否认“糖尿病、高血压、冠心病”病史，无“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，预防接种随史不详，无外伤史，无手术史，有输血史具体量不详，否认药物、食物过敏史。

    入院查体365，85次/分，18次/分，106/62g，神志清楚，重度贫血貌，险结膜苍白，两肺呼吸音粗，双肺未闻及明显湿性啰音。心率85次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，脐周轻压痛，无反跳痛。肝牌肋下未触及，肝区肾区无叩痛，移动性浊音，墨菲征，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，膝反射引出正常，病理征阴性。立即请副主任医师、消化内科查看病人后指示1、目前诊断1上消化道出血查因消化性溃疡胃癌2失血性贫血。2、立即予以下病危、吸氧、心电监护;必要时呼吸机辅助呼吸。3、予以护胃、抑酸、减少内脏血流减少出血风险、止血、补液等治疗，必要时急诊完善胃镜检查明确出血部位及原因;4、留置胃管，胃肠减压，观察上消化道出血情况，完善相关检查，指导下一步治疗5、向患者家属交代病情危重，有再出血及出血不止风险，患者家属表示理解要求尽力抢救。

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